Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF Working Group 'Hospital & Practice Hygiene' of AWMF

"Evidenz"-basierte Medizin und anerkannter Stand der Wissenschaft

von H. Reinauer^*

In den 90er Jahren ist ein neuer Begriff in der Medizin aufgetaucht, der einen Paradigmawechsel in der Bewertung von klinischen Studien und damit in der Qualität der Krankenversorgung versprach. Es ist die "Evidenz"-basierte Medizin (ursprünglich: evidence based medicine). Die Väter der "evidence based medicine" waren Biometriker, die zum Teil mit Recht die Qualität von einzelnen klinischen Studien beanstandet hatten. Die Qualität von klinischen Studien wurde nach einem vorgegebenen Schema in "Evidenzgrade" eingeteilt, eine Einteilung, die durchaus Sinn und auch Effekt in der medizinischen, insbesondere der vorwiegend pharmakotherapeutischen klinischen Forschung hatte.

Der Begriff "evidence based medicine" (ebm) hat sich mit der Zeit gewandelt. SACKETT hatte die Definition 1996 und 2000 verschieden gefasst (vgl. Abb. 1). Aufgrund der Definition aus dem Jahre 1996 war man geneigt, die "Evidenz"-basierte Medizin mit dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse bei der Patientenversorgung gleichzusetzen. Diese Gleichsetzung besteht aber nach der Definition aus dem Jahre 2000 nicht mehr. Denn nunmehr ist die beste wissenschaftliche Erkenntnis gepaart mit der klinischen Erfahrung des Arztes und mit den Patientenwünschen zu vereinen, wobei die klinische Erfahrung und die Patientenwünsche jeden Versuch einer engen Definition sprengen: Die klinische Expertise des einzelnen Arztes kann sehr unterschiedlich sein, und die Patientenwünsche sind ohnehin vielfältig.

Abb. 1

Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about care of individual patients. (Sackett et al., 1996)




Evidence based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. (Sackett et al. 2000)

Die Terminologie des Begriffes "evidence", auf die dann die Medizin fußen soll, macht Probleme (Abb. 2). Sowohl im englischen als auch im deutschen bedeutet der Begriff "evidence" eher eine Empfindung, ein Glaube; und POPPER hat es mit Recht betont - "evidence" hat mit der Begründung wissenschaftlicher Sätze nichts zu tun (Abb. 2).

Abb. 2

Terminologie evidence = facts, objects, or signs that make you believe that something exists or is true (Longman Dictionary) Evidenz = die empfundene Selbstverständlichkeit einer Aussage (Wörterbuch der Philosophie) "Es ist erkenntnistheoretisch ganz gleichgültig, ob meine Überzeugungen schwach oder stark waren, ob 'Evidenz' vorlag oder nur eine Vermutung: Mit der Begründung wissenschaftlicher Sätze hat das nichts zu tun." (K. Popper 1994) evidence-based medicine = the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values (Sackett et al., 2000) Übersetzung: "beweisgestützte Medizin" "beweisgestütztes ärztliches Handeln" (Bock, 2001)


⇒ Siehe auch "Sprach- und Begriffsabhängigkeit der Interpretation wissenschaftlicher Aussagen"

Damit kommen wir konsequenterweise zu dem Schluss, dass der allgemein anerkannte Stand des Wissens in der Medizin nur wenig mit dem Begriff "evidence based medicine" zu tun hat, die offensichtlich durch die differente klinische Expertise und die sehr unterschiedlichen Patientenwünsche zu einem manipulierbaren Begriff geworden ist. Diese Manipulierbarkeit scheint bestimmten gesundheitspolitischen Kreisen sehr genehm zu sein. Denn jetzt könnte man die Patientenversorgung trotz wissenschaftlicher Erkenntnisse so gestalten, dass diese "ausreichend" und "zweckmäßig" ist und das "Maß des Notwendigen" nicht überschreitet.
Der Angriff auf die ärztlichen Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften in der AWMF kam aus der Gesundheitspolitik und von den Vertretern der Krankenversicherungen. Das Argument war, es fehle die evidence-basierte Grundlage bei der Erstellung der Leitlinien. Es war zu vermuten, dass die in den ärztlichen Leitlinien vorgegebenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen heruntergebrochen werden sollten auf das ökonomisch Machbare, damit die Leistungen wirtschaftlich erbracht werden können.

Das Konzept der "ebm" ist - abgesehen vom fehlgedeuteten Begriff "Evidenz" - in der Medizin nicht neu (Abb. 3) und kann einen Paradigmenwechsel auch nicht auslösen, denn diese Anforderung des Handelns auf der Basis wissenschaftlicher Grundlagen galt auch schon vorher, wenn man den Begriff "Evidenz" als "Stand des Wissens und der Erfahrung" versteht.

Abb. 3

Konzept der Evidence Based Medicine Klinische Entscheidungen sollen auf der besten verfügbaren "Evidenz" beruhen. Die Identifikation von auf "Evidenz" gestützter Information erfolgt systematisch, unter Einbezug medizinischer Datenbanken. Die Beurteilung der gefundenen "Evidenz" geschieht anhand klinisch-epidemiologischer Prinzipien (critical appraisal). Die Anwendung wissenschaftlicher "Evidenz" muss auf die Umsetzbarkeit im Rahmen des gegebenen klinischen Problems überprüft werden. Die Adäquanz der ärztlichen Leistung bezüglich dem neuesten Wissenstand und deren angemessene Anwendung im klinischen Bereich muss kontinuierlich überprüft werden.

Auch die Qualitätsbeurteilungen von klinischen Studien nach den "Evidenzgraden" haben seit 1994 Wandlungen durchgemacht (Abb. 4). Die höchste Hierarchie für klinische Studien im Bereich der Pharmakotherapie hatte auch schon vor "ebm" die randomisierte Doppelblindstudie, die aber weder in den chirurgischen Fächern noch in den Grundlagenfächern oder in der Labordiagnostik angewendet werden kann. Trotzdem haben sich ebm-Vertreter hinreißen lassen, einheitliche "Evidenzgrade" für fast alle Fächer zu definieren.

Abb. 4

Empfehlungen zur Qualitätsbeurteilung der wissenschaftlichen "Evidenz" von medizinischen Maßnahmen und Klassifikation von Interventionsempfehlungen (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, 1994) Qualitätsbeurteilung der "Evidenz" einer Maßnahme Grade I "Evidenz" aufgrund mindestens einer adäquat randomisierten, kontrollierten Studie II-1 "Evidenz" aufgrund einer kontrollierten, nicht randomisierten Studie mit adäquatem Design II-2 "Evidenz" aufgrund von Kohortenstudie oder Fall-Kontrollstudie mit adäquatem Design, nach Möglichkeit von mehreren Forschungszentren oder Forschungsgruppen durchgeführt II-3 "Evidenz" aufgrund von Vergleichsstudien, die Populationen in verschiedenen Zeitabschnitten oder an verschiedenen Orten mit oder ohne Intervention vergleichen III Meinungen von respektierten Experten, gemäss klinischer Erfahrung, beschreibender Studien oder Berichten von Expertengremien Klassifikation von Interventionsempfehlungen A Gute "Evidenz", eine Maßnahme zu empfehlen. B Ausreichende "Evidenz", eine Maßnahme zu empfehlen. C Ungenügende "Evidenz", eine Maßnahme zu empfehlen oder nicht zu empfehlen. Eine Interventionsempfehlung kann aufgrund bestimmter Gegebenheiten gerechtfertigt sein. D Ausreichende "Evidenz", eine Maßnahme nicht zu empfehlen. E Gute "Evidenz", eine Maßnahme nicht zu empfehlen.

Die Gründe für den Bedarf an "Evidenz"-basierter Medizin waren von SACKETT et al. (2000) definiert worden (Abb. 5).

Abb. 5

Gründe für den (angeblichen) Bedarf an der "ebm" Täglicher Bedarf für gesicherte Informationen über Diagnose, Therapie und Prognose. Traditionelle Informationswege sind ungeeignet Lehrbücher veraltet Expertenmeinungen falsch oder ineffektiv Informationen zu umfangreich Die Diskrepanz zwischen den diagnostischen Fähigkeiten und dem klinischen Urteilsvermögen, die mit der Erfahrung zunehmen und den modernsten Kenntnissen und klinischen Fähigkeiten, die abnehmen. Zeitmangel Unfähigkeit, mehr als wenige Sekunden pro Patienten aufzuwenden, um die notwendige Evidenz zu finden und anzupassen. Unmöglichkeit, mehr als eine Stunde pro Woche für Literaturstudium aufzuwenden. (nach Sackett et al., 2000)

Diese Gründe kann man nahtlos auch für die vorhandenen ärztlichen Leitlinien anwenden, denn die ärztlichen Leitlinien sind Hilfen zur Entscheidungsfindung und sollen den praktizierenden Ärzten helfen, ihre diagnostischen und therapeutischen Fähigkeiten und Fertigkeiten zu verbessern. Wozu dann der Begriff "ebm"-Leitlinien?

Die Kritik an der "evidence based medicine" ist bereits im Entstehungsland von CHARLTON und MILES (1998) treffend vorgebracht worden, offensichtlich aber ohne viel Effekt (Abb. 6).

Abb. 6

Kritik der "ebm" "ebm" bringt den Wissenschaftlern in der Medizin keine neuen Maßstäbe. "ebm" wird u. a. von Politikern, Gesundheitsmanagern, Funktionären, Gesundheitsökonomen und im wissenschaftlichen Bereich von Epidemiologen und Biostatistikern aufgegriffen und propagiert. "ebm" stellt die epidemiologische "Evidenz" über Grundlagenforschung, Laborbefunde und klinische Intuition. Es gibt keine Spur von "Evidenz", dass medizinische Forschungsergebnisse und deren Integration und Umsetzung für die praktische Medizin auf "Evidenz"grade oder Checklisten reduziert werden können. "ebm" ist kein neues Paradigma, sie schärft allenfalls unseren Blick für die Qualität klinischer Therapie-Studien. (Charlton and Miles, 1998)

Diese Kritik wird ergänzt (Abb. 7).

Abb. 7

Kritik der "evidence based medicine" (ebm) Die Deutung des Begriffes "evidence" ist falsch. "Evidenz" bedeutet eher "Augenschein" oder "Überzeugung" als "Beweis" oder "Nachweis". "ebm" definiert formal (vgl. "Evidenzstufen") die methodische Qualität von klinischen Studien, ohne deren fachliche Bewertung vornehmen zu können. "ebm" bringt darüber hinaus keine neuen Qualitätskriterien in die klinische Forschung. Die fachspezifische Bewertung von wissenschaftlichen Erkenntnissen und deren Konsequenzen für Diagnose, Therapie und Prognose bedarf einer großen klinischen/ärztlichen Erfahrung und breiter Abstimmung. Die breite klinische/ärztliche Erfahrung für die Diagnose und Therapie von Erkrankungen ist am sichersten durch einen Konsensusprozess von Experten der wissenschaftlichen Fachgesellschaften auf der Basis des besten verfügbaren Wissens zu erreichen (vgl. ärztliche Leitlinien). Auf den Begriff "ebm" kann verzichtet werden, wenn die Entwicklung der ärztlichen Leitlinien nach den Vorgaben der AWMF erfolgt.

Zusammenfassung

^* Prof. Dr. med. Hans Reinauer, Klinische Biochemie, Düsseldorf; 1991 - 2000 Präsident der AWMF

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